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《寶寶黃疸到底要不要補配方奶?》

講到母乳哺育,似乎一定會和新生兒黃疸牽連在一起,結論還是得寫在前面,衛教文歸衛教文,實際的操作層面還是得遵照各家院所的規範,不過…..應該還是可以商量的吧?!

📌新生兒黃疸的成因

新生兒由於高膽紅素血症(Hyperbilirubinemia)使皮膚與鞏膜呈現黃色的現象,稱為新生兒黃疸。新生兒黃疸在新生兒是很常見的,出生一周後足月兒的發生率可達60%,早產兒更可高達80%。
膽紅素來自人體紅血球被破壞後經代謝產生,分為直接型膽紅素和間接型膽紅素,間接型膽紅素經由糞便排出。

⚠️直接型膽紅素:

結合型膽紅素(conjugated bilirubin),經肝臟轉換和葡萄糖酸根鍵結,水溶性,由肝細胞運送到肝小管,再經由膽道系統進入腸胃道系統。過高的直接型膽紅素(direct hyperbilirubinemia)可能代表著有肝臟疾病或是系統性疾病。

⚠️ 間接型膽紅素

未結合型膽紅素(Unconjugated bilirubin),在血漿中游離,脂溶性且具有神經毒性,可能通過血管大腦屏障而進入中樞神經系統,過高可能引起核黃疸造成神經傷害

📌生理性黃疸

生理性黃疸是由於胎兒紅血球正常代謝,使血中的膽紅素濃度上升,一般嬰兒在出生第二三天就會有生理性黃疸出現,第四五天達到最高峰之後慢慢消退,通常不超過二個星期,可能的機轉如下列幾點:
1. 新生兒有較多的紅血球,且他們紅血球壽命較成人為短
2. 新生兒肝臟的功能尚未成熟,吸收膽紅素的能力較差
3. 新生兒葡萄糖酸根轉運酵素的活性較差,所以製造直接型膽紅素的能力也比較不好。
4. 新生兒膽小管對膽紅素排出的能力較差
5. 新生兒的腸內菌較少,加上腸道的蠕動較差及腸道的吸收能力也不好,因而會增加肝腸循環,所以排便情況不佳也可能增加血中膽紅素濃度。

📌病理性黃疸

所有不符合生理性黃疸的都算是病理性黃疸。當我們一旦懷疑是病理性黃疸時,就必須積極的找尋病因並積極的去治療。如果出生24小時內就出現黃疸;血中膽紅素值升高的速度太快,一天上升5mg/dl以上;血中膽紅素值高於15mg/dl;「接合型膽紅素」濃度超過 1.5mg/dl,或接合型膽紅素占總膽紅素 20%以上;足月兒出生2個星期後黃疸仍持續(延遲型黃疸),都須特別注意!

可能造成的原因包括母親與嬰兒的 ABO血型不合、先天性代謝性疾病(如甲狀腺功能低下症)、紅血球酵素缺失(蠶豆症)、出血性問題、泌尿道感染、先天性膽道閉鎖等等,這些因素所造成的黃疸就需要進一步的檢查。

📌核黃疸

核黃疸是游離的未結合型膽紅素過高,通過血腦屏障進入基底核、海馬迴及一些特定的腦幹神經核沉積,合併了組織學上神經的退化與壞死的現象。這些病人在發病早期會出現嗜睡、吸吮力減弱,高音調的哭聲和肌肉張力低下等現象。到了晚期,則出現躁動不安、肌肉張力過高、角弓反張、痙攣等症狀,嚴重的甚至會死亡。在存活下來的病人當中,有些只有一些輕微的後遺症如輕度認知障礙,過動或學習障礙等,但嚴重的則可能會有腦性痳痺,聽力喪失及智障等後遺症。

📌高膽紅素血症的危險因子

學會辨認跟危險群的母親與嬰兒,才能及早協助與追蹤。母親(例如糖尿病、RH血型不合)與嬰兒(頭血腫、早產、ABO、血型不合)的健康狀況都可能增加嬰兒發生高膽紅素血症的風險。這些因素也可能使早期的母乳餵養黃疸(breastfeeding jaundice)或母乳性黃疸(breast milk jaundice)加重。先前的手足接受過照光治療、完全胸前哺乳(尤其指哺餵尚未熟悉或體重下降較多)、亞洲人、出院前黃疸值為高風險值都是可能造成新生兒高膽紅素血症的危險因子。
接近足月(late preterm,35-37週)的早產兒較容易發生高膽紅素血症,因為他們較容易發生胸前哺乳(breatfeeding)困難的情形而導致黃疸;此外,他們的肝臟功能成熟也較晚,所以當我們發現這些嬰兒出現哺乳困難或是體重增加不理想時應該盡早介入。

出院前黃疸值可以當作評估風險指標,若為高風險族群除了衛教上的提醒(包括嬰兒飢餓反應、尿量評估、黃疸觀察)也可以協助提早約回診複診。。

📌母乳性黃疸 breast milk jaundice

在出生後第7天,估計有2%的母乳餵養足月嬰兒會出現間接膽紅素(母乳性黃疸 breast milk jaundice)顯著升高,在第2至第3週內最高濃度可達10-30 mg / dL。如果繼續母乳哺餵,膽紅素會逐漸下降,但可能在指數較低的水平能持續3-10週。照光治療可能會有所幫助。目前母乳性黃疸的病因尚不完全清楚,但可能歸因於某些母乳中葡萄醣醛酸苷酶(B-glucuronidase)的存在會增加未結合膽紅素和增加腸肝循環。

📌母乳餵養黃疸,breastfeeding jaundice

另一種是早發型的間接高膽紅素血症(稱為母乳餵養黃疸,breastfeeding jaundice)。可能的原因是由於在奶量尚未建立前,哺乳情況若又不佳而容易導致因攝入奶量不夠引起脫水進而引起血液濃縮、熱量不足、腸蠕動慢、腸肝循環增加,進而造成高膽紅素血症。根據醫學實證,目前預防性給予母乳哺餵嬰兒葡萄糖水反而可能因影響高熱量密度母乳的攝取減少降造成膽紅素升高,並不被建議。頻繁的母乳哺餵(> 10/24小時),親子同室夜奶和持續的泌乳支持可以減少早期母乳餵養黃疸的發生率。即使母乳餵養過程中發生黃疸,也應盡可能繼續母乳喂養。當然,如果攝入量不足,體重減輕過多或嬰兒出現脫水,則可適量補充配方奶或親餵食加壓乳房或擠出乳汁。

📌延遲性黃疸

延遲性黃疸,黃疸超過兩週可稱為「延長性黃疸」 (prolonged jaundice)。由於臺灣的母乳哺育率增加,新生兒黃疸超過兩週者相當常見。其中一群極需早期診治的肝膽疾病新生兒常可能被忽略,以致延遲診治,失去生命,或需要換肝。因此對於延遲性黃疸,醫護人員與家長均應提高警覺。
根據台灣新生兒科醫學會,對於新生兒延長性黃疸的處置建議如下:
✍️ 觀察嬰兒大便顏色:
a. 醫護人員應在新生兒出院前衛教家長觀察嬰兒大便顏色,並比對『嬰兒大便辨識卡』之重要性及方法。
b. 將嬰兒大便置於自然光線或日光燈下,與嬰兒大便顏色辨識卡比對。若無法確定是正常或不正常顏色時,應當作不正常而請兒科專科醫師診治。
✍️測定『#直接及總膽紅素並求其比值』:當新生兒的黃疸超過出生後 14 天時,建議於 30 天大之前,至少檢測一次血中直接及總膽紅素,並求其比值。若直接/總膽紅素比值超過 0.2(亦即直接膽紅素佔總膽紅素 20%以上),或直接膽紅素1.0mg/dl,可判定可能為肝膽疾病相關之膽汁滯留症 (cholestasis),應建議轉診兒童消化專科醫師或新生兒專科醫師做進一步確診與治療。

📌預防與治療新生兒黃疸

應該一開始就確定有適當的哺乳以減少黃疸的機會鼓勵產後即刻肌膚接觸和親子同室,在出生一小時內便開始哺乳,協助家屬了解辨認飢餓反應,依照嬰兒需求哺乳並同理支持家屬一開始頻繁哺乳是正常的,不須額外添加其他代用品。但若在矯正哺乳下仍出現脫水的症狀(例:嬰兒囟門凹陷、皮膚乾燥、體重下降超過10%)或精神不佳、嗜睡,則應給予補充餵食。補充餵食可採用配方奶、擠出來的母乳或是捐贈母乳,應考量家屬的選擇兼顧媽媽的身心狀態,補充的方式可採用杯餵或在哺乳時使用哺乳輔助器。

臨床上治療間接型高膽紅素血症,可以藉由照光治療。照光治療使用的光線波長從425到475nm效果最佳(藍綠光 ),照光時身體暴露的面積越多則效果越好。照光治療常見的副作用是水份喪失增加,體溫易不穩定,皮疹,bronze-baby症候群,甚至可能傷害視網膜(接受照光治療時嬰兒必須帶眼罩),所以需要謹慎為之。至於新生兒換血治療在臨床上是一種具有危險性的交換輸血技術操作,最常見的併發症為置換過程中的細菌感染,其次為代謝性問題如代謝性酸或鹼的不平衡,電解質異常,血壓、心跳不穩、凝血功能不正常,或置換過程中幼童體溫不穩等危險性。

資料來源:
1. Kliegman, etc, Nelson textbook of Pediatrics, edition 21
2. Management of Hyperbilirubinemia in the Newborn infant 35 or More Weeks of Gestation Pediatrics 2004; 114:297-316
3. ABM Clinical Protocol #22: Guidelines for Management of Jaundice in the Breastfeeding Infant Equal to or Greater Than 35 Week’s Gestation, 2010
4. 王淑芳,毛心潔,林晶晶,等人合著(民104)。母乳哺育-理論與實務新版。臺北市:台灣母乳哺育聯合學會
5. 淺談新生兒黃疸(2007)。https://www.edah.org.tw/journal/22/34-37.html
6. 新生兒黃疸(2007)。https://epaper.ntuh.gov.tw/…/%E6%96%B0%E7%94%9F%E5%85%92%E9…
7. 延遲性黃疸(2018)。新生兒科醫學會。http://www.tsn-neonatology.com/health/content.php…

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魚丸醫師

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